감시적 근로에 종사하는 자에 대한

적용제외 승인 신청에 따른 (근로자)확인 . 동의서

성        명 :

주        소 :

주민등록번호 :

소속 및 직책 :

○ 감시적 근로에 종사하는 자에 대한 적용제외 승인 기준 해당 여부 확인

승 인 요 건	근로자 확인 (o로표기)
	적 합	부적합
1. 수위.경비.물품감시원 또는 계수기감시원 등과 같이 심신의 피로가 적은 노무에 종사하는 경우 다만, 감시적 업무이기는 하나 잠시도 감시를 소홀히 할 수 없는 고도의 정신적 긴장이 요구되는 경우는 제외됨
2. 감시적인 업무가 본래의 업무이나 불규칙적으로 단시간동안 타업무 등 수행하는 경우, 다만 감시적 업무라도 타업무를 반복하여 수행하 거나 겸직하는 경우는 제외함
3. 사업주의 지배하에 있는 1일 근로시간이 12시간이내인 경우 또는 다음 각목의 1에 해당하는 격일제(24시간 교대)근무의 경우 가. 수면시간 또는 근로자가 자유로이 이용할 수 있는 휴게시간이 8시간 이상 확보되어 있는 경우 나. 가목의 요건이 확보되지 아니한 공동주택 경비원에 있어서는 당사자간의 합의가 있고 다음날 24시간의 휴무가 보장되어 있는 경우	○ (10시간)

○ 상기 본인은 (사업장명 :                ,소재지 :

의 사용자인(           )가(이) 본인을 상대로 관할 지방노동관서의 장에게 근로기준법 제61조 제3항에 의거 동법 제4장 근로시간과 휴식, 제5장에 정한 근로시간, 휴게와 휴일에 관한 규정 적용제외 승인 신청함에 동의합니다.

년           월            일

위 본인          (서명 또는 날인)